UJIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
Pembimbing : dr.Wien Tuti
Herwini, Sp.KJ
dr.I Nyoman Bhawa ,Sp KJ
Penyusun : Maria Clara
Giyai, S.Ked
NIM : 1998.04.0.0082
Tangggal Ujian : 17 Oktober 2006
I.
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn.Edy Waseno
Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Kawin : Belum Menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan :
SMA
Pekerjaan :
Belum Bekerja
Alamat : Jl.Pagesangan IV / 40 Surabaya
Tanggal MRS : 3 Oktober 2006
Pukul : 10.10 WIB
II. DATA DASAR
1. Keluhan Utama :
Bingung
2. Keluhan Tambahan :
Gelisah, Berontak – berontak, Memukul – mukul
kepalanya sendiri, Memecahkan
barang rumah
Tidak mau makan,tidak mau mandi.,mendengar bisikan – bisikan perintah.
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Autoanamnesa ( 3 Oktober 2006 )
Penderita datang ke Poli
Jiwa RSAL pada tanggal 3 April 2006 diantar oleh Ayahnya. Penderita masih
tampak bingung sehingga pemeriksa tidak bisa bertanya banyak. penderita tidak
tahu dimana dan kenapa ayahnya membawa kesini,
ketika ditanya nama dan alamat penderita
tidak dapat menyebutkannya, kemudian penderita terlihat lemas dan langsung naik
ketempat tidurnya..
Autoanamnesa (
6 Oktober 2006)
Penderita dapat menyebutkan Nama, Alamat serta
Identitas yang lain dengan benar tapi dengan
suara yang pelan..
Ketika pemeriksa menayakan mengapa penderita
datang ke poli jiwa RSAL, penderita tidak mau menjawab dan hanya menggeleng –
gelengkan kepalanya, Namun sesaat kemudian penderita menjawab bahwa dirinya
dibawah ke RSAL karena merasa bingung dan gelisah.
Penderita
juga bercerita kalau suatu malam yaitu 2 minggu sebelum masuk Rumah sakit
pernah mimpi buruk. Penderita mimpi ada orang tua yang berbadan tegap dan
berambut gondrong menyuruh penderita mencari jalan untuk keluar dari rumah
penderita dengan cara , merusak barang – barang rumah dan merusak tubuh adiknya
perempuan bernama Siti yang sedang kuliah di Unair jurusan biologi.
Kemudian penderita terbangun dan menceritakan
mimpi tersebut kepada Ibunya, oleh Ibunya penderita disarankan untuk membaca
ayat – ayat Alquran agar penderita tidak mimpi buruk seperti ini lagi.
Sejak kejadian itu Penderita
merasa ada orang yang selalu mengejar
dari belakang saat penderita keluar dari kamar tidur ke kamar depan , hampir
setiap hari penderita melamun dan gelisah karena selalu memikirkan mimpi
buruknya itu sehingga penderita tidak mau makan dan tidak mau mandi serta
membanting – banting kepalanya sendiri.ketembok.
Autoanamnesa ( 10 Oktober 2006)
Pada saat dikunjungi penderita
sedang duduk diteras depan kamarnya. Hari ini penderita terlihat lebih segar, sudah
makan dan sudah minum obat,namun raut wajahnya masih tampak murung.
Hari ini penderita juga
banyak bercerita tentang masalah sakitnya, penderita bercerita bahwa dirinya
pernah kuliah di UPN Veteran Surabaya jurusan Teknik sipil.
Penderita merupakan Mahasiswa yang pandai
dikampusnya sehingga banyak teman – teman meminta bantuan kepada penderita jika
ada tugas yang diberikan oleh dosen. Dikampus tersebut penderita mempunyai
banyak teman, tapi hanya sebatas teman kampus saja, jadi tidak ada teman yang
akrab sekali. Pada suatu hari kira – kira
pada bulan Agustus 2005 penderita mempunyai masalah dengan teman
kampusnya tapi permasalahan tersebut sudah diselesaikan dengan baik, namun
setelah kejadian tersebut penderita sering tidak konsentrasi pada pelajaran,dan
badannya sering loyo sehingga penderita pernah berpikir bahwa apa yang
dirasakan penderita ini adalah kiriman dari temannya yang pernah bermasalah
dengan penderita pada waktu yang lalu.
Penderita juga bercerita
dirinya pernah pusing sampai tidak sadarkan diri dikampus, lalu diantar pulang oleh temannya kerumah penderita,
mulai sejak itu penderita merasa malas kekampus dan memutuskan untuk tidak
melanjutkan kuliah dan membantu jualan usaha orang tuanya di rumah.
Kemudian penderita bercerita bahwa 3 hari
sebelum masuk Rumah sakit kira – kira jam 19.00 Wib penderta pernah mendengar
ada bisikan suara laki – laki yang
mengatakan kepada penderita agar menulis surat
kepada Ibunya untuk menjaga adik perempuannya yang bernama Siti yang sedang
kuliah di Unair jurusan Biologi semester 3 dengan baik, karena ada orang yang
ingin merusak tubuh adiknya tersebut.
Lalu 2 jam setelah mendengar bisikan tersebut
penderita tampak diam dan tidak mau bicara lagi , penderita hanya memandang
tembok rumah, sesaat kemudian alat
kelamin penderita mulai Ereksi, penderita juga mulai
berontak – berontak dan memecahkan barang –barang dirumah ( Lemari pakaian )
serta mencari adik perempuannya untuk memperkosanya,kemudian
penderita terlihat mengantuk dan langsung diam lalu masuk kekamar nya.
Autoanamnesa ( 12 Oktober 2006 ) :
Saat dilakukan anamnesa penderita sedang
duduk didepan TV bersama Penderita yang lainnya, penderita sudah mandi,sudah
makan dan sudah minum obat serta tampak mulai tenang. penderuta juga mulai
menanyakan kapan diperbolehkan pulang, karena penderita sangat rindu akan
anggota keluarganya .
Heteroanamnesa
I : ( Ayah Penderita )
Home visite tanggal 7 Oktober 2006
Ayah
penderita mengatakan perubahan tingkah laku penderita mulai nampak berubah sejak 1 tahun ini.yaitu sejak
penderita putus kuliah. Dan meminta dibelikan sepeda motor kepada ayahnya. pada
saat itu penderita bersama Ayahnya sempat ke Dealer, penderita meminta dibelikan sepeda motor jenis
GL Max namun oleh ayahnya dibelikan sepeda motor Supra X karena uangnya tidak
cukup untuk membeli motor permintaan anak nya tersebut.
Setelah pulang kerumah penderita mulai
berontak – berontak serta memarahi ayahnya kalau sepeda motor itu bukan Merk
yang diinginkan penderita.
Awalnya sejak kecil
penderita adalah anak yang penurut , pendiam, dan tidak pernah menuntut lebih
dari kemampuan orang tuanya, tapi setelah kejadian ini penderita sering ngomel,melamun
serta tampak bingung dan bertambah parah sejak 2 minggu yang lalu sejak
penderita mimpi buruk.
Sejak TK sampai kuliah penderita adalah anak yang taat pada agama
dan kedua oaring tuanya, pendiam, tertutup dan suka memendam masalah. Hubungan
penderita dengan keluarga dan tetangganya sangat baik, penderita juga sering
mengikuti kegiatan keagamaan seperti
pengajian bahkan ia sering menjadi guru ngaji buat kedua adiknya.di rumah.
Setelah lulus SMK pnderita
melanjutkan kuliah di UPN Veteran Surabaya Jurusan Teknik Sipil namun berhenti
kuliah pada tahun 2005 yaitu semester 3, karena penderita mempunyai masalah
dengan teman kampusnya, ayah penderita tidak tahu pasti masalah apa yang
terjadi antara penderita dengan temannya karena penderita tidak mau
menceritakan kepada orang tuanya.
pada saat itu masalah tersebut telah
diselesaikan dengan baik ,tapi setelah
beberapa bulan kemudian penderita merasa tidak aman dikampus tersebut karena dirinya sering tidak konsentrasi pada
pelajaran dan kondisi badannya pun loyo
akhirnya penderita memutuskan untuk berhenti kuliah.
Sejak
kecil penderita tinggal bersama kedua orang tua dan kedua adiknya.
Penderita juga tidak mempunyai masalah dengan tetangga
sekitarnya,bahkan dengan teman sebayanya.
.
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
·
Hipertensi :
Disangkal
·
Diabetes Mellitus : Disangkal
·
Asma / Alergi :
Disangkal
● Penderita pernah dirawat di Rumah Sakit Graha
Panca Atma karena
Gangguan Jiwa yang sama.
5.
Riwayat Penyakit Keluarga :
·
Hipertensi : Disangkal
·
Diabetes Mellitus :
Disangkal
·
Asma / Alergi :
Disangkal
·
Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti
penderita.
6.
Riwayat sosial
● Penderita sejak lahir dibesarkan oleh kedua
orang tuanya.
● Hubungan penderita dengan Orang tua dan
kedua Adik nya baik.
● Penderita termasuk orang yang suka bergaul
dengan lingkungan sekitarnya.
Penderita adalah anak ke 1 dari 3
bersaudara
Anak I : Laki – laki ( Penderita ),23
Tahun ,.( Belum menikah),
Belum bekerja
Anak II :
Perempuan,Siti Maysaroh, 18 Tahun, ( Belum menikah ) ,
Kuliah di Unair Jurusan Biologi,semester 3
Anak
III : Laki – laki , Mahdiarto,16
Tahun (Belum menikah), Sekolah
SMAN 15 Surabaya
Nama Orang Tua dan Pekerjaan :
Ayah : Tn.
Semu Ekanto, umur 50 tahun, menikah, PT.Unilever
Surabaya.
Ibu :
Ny. Sri Wiati, umur 42 tahun, menikah, Ibu rumah tangga
7. Riwayat
Hidup Penderita :
Penderita
lahir di Surabaya
18 Mei 1983
TK
Putra Pertiwi Surabaya
SDN
626 6 Tahun
di Surabaya
SMPN 36
3 Tahun di Surabaya
STM
Kartika 3 Tahun di Surabaya
UPN
Veteran 3 Semester lalu tidak melanjutkan.
8. Faktor
Organik : Mata sebelah
kiri Miopi sehingga terasa sakit ketika
nonton TV
9. Faktor
Penyebab :
Faktor Premorbid : Pendiam, Tertutup,Rajin,Suka
memendam masalah,
Immatur.
Faktor Keturunan : Disangkal
RTTGJ :
Ø Penderita
adalah anak ke 1 ( Sulung ) dari 3 bersaudara
Ø Penderita
pernah menjadi anak tunggal selama 5 tahun
Ø Jarak
usia penderita dengan Adiknya adalah 5 tahun
10. Faktor Pencetus : - Masalah
dengan teman kampus
- Masalah keluarga ( Tidak dibelikan sepeda motor kesukaannya )
III.
PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Interna
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compo mentis
Gizi :
Baik
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 72 kali / menit
RR : 18 kali / menit
Suhu : 36,5 °C
Kepala : Anemmia :
Conjuctiva tidak tampak Pucat.
Icterus :
Selera tidak tampak kuning.
Cyanosis :
Mukosa bibir tidak pucat.
Dyspneu :
Tidak ada pernafasan cuping hidung.
Mata sebelah kiri Miopi.
Leher :
Tidak didapatkan pembesaran kelenjar
Getah bening kanan, kiri.
Thorax
:
Pulmo : Gerak nafas simetris,
sonor
Ronkhi -
/ -
Wheezing
- / -
Cor
: Iktus cordis tidak tampak Iktus cordis teraba
Bising
jantung (-)
Abdomen : Inspeksi : Datar simetris, ada bekas luka.
Auskultasi :
Bising usus normal
Perkusi :
Meteorismus (-)
Palpasi :
Hepar / Lien / Ginjal : Tidak teraba
Nyeri tekan (-)
Extremitas :
Atas :
- Hangat : - / -
- Oedem : - / -
Bawah :
- Hangat :
- / -
- Oedem :
- / -
b. Status Neurologis
GCS : 4 – 5 – 6
Meningeal sign : Tidak
ditemukan
|
|
 |
||||||
|
|
|||||
|
|
|
|
c. Status Psikiatri :
Kesan Umum : Pakaian dan rambut Penderita
tampak tidak rapi,
Berkaca mata miopi, Sopan, wajah sesuai dengan umur,
cacat fisik tidak ada., Berat badan dalam
batas normal, ada
kontak mata, tinggi badan normal,tampak Gelisah dan
bingung.
Kontak :
( + ), Verbal, Irrelevan, Tidak lancar
Kesadaran : Berubah
Afek/Emosi :
Dangkal
Orientasi
( W/T/O ) : Baik
Proses Berfikir : Bentuk : Non Realistik
Arus : Bloking
Isi :
PTM (+ ), Waham Curiga (+),
Waham kejaran (+),Waham Bizarre (+)
Persepsi :
Halusinasi dengar (+), Halusinasi optic (- ), Ilusi (-)
Kemauan : Aspek Perawatan diri : Menurun
Aspek Sosial :
Menurun
Aspek Pekerjaan :
Menurun
Psikomotor :
Meningkat
Intelegensi : Kesan Cukup.
IV.
RESUME
Penderita
seorang laki-laki berusia 23 tahun, agama Islam, tamat STM, Belum menikah,
Datang ke Pavilliun VI RSAL Dr. Ramelan Surabaya diantar oleh Ayah penderita
dengan keluhan Bingung , Gelisah,Berontak
– berontak, Memukul – memukul kepalanya sendiri, Memecahkan barang rumah, Tidak
tidur 2 hari 2 malam, Mendengar bisikan – bisikan perintah. Keluhan ini sudah
ada sejak 2 minggu ini dan 2 hari sebelum masuk Rumah sakit bertambah parah.
Penderita mengatakan bisikan suara itu selalu
saja menghantui dalam pemikirannya dan rasanya seperti ada oaring yang mengejar
penderita dari belakang ketika dia keluar dari kamarnya , sehingga penderita
merasa dirinya dikuasai oleh suara tersebut, Penderita juga pernah berontak
kepada ayahnya ketika tidak dibelikan motor kesukaannya, penderita sebenarnya
ingin melanjutkan kuliah namun dirinya tidak bisa konsentrasi dalam belajar dan
kondisi fisiknya pun semakin menurun sejak bertengkar dengan temannya sehingga
Ia memutuskan untuk tidak melanjutkan kuliah, karena penderita merasa perubahan
kondisi tubuhnya adalah kiriman dari temannya tersebut. Penderita adalah anak
pendiam, tertutup,suka memendam masalah.penderita tidak pernah ada masalah
dengan keluarga maupun tetangga sekitarnya, penderita sejak kecil diasuh oleh
kedua orang tuanya.
Riwayat Penyakiy Dahulu : Penderita
perna dirawat di Graha Panca Atma
karena
Gangguan Jiwa yang sama.
Faktor penyebab :
Premorbid :
Pendiam, Tertutup, Rajin , Suka memendam masalah
Immatur
RTTGJ : Penderita adalah anak Sulung dan pernah
menjadi anak
tunggal selama 5 tahun.
Keturunan : Disangkal
Faktor pencetus : - Masalah dengan teman kuliah
- Masalah Keluarga
Riwayat sosial :
► Penderita
sejak lahir dibesarkan oleh kedua orang tuanya.
► Penderita adalah anak Sulung dari 3
bersaudara.
► Penderita tidak pernah ada masalah dalam
keluarganya.
► Penderita termasuk orang yang suka bergaul
dengan lingkungan sekitarnya.
Penderita adalah anak Sulung dari 3 bersaudara :
Anak I : Edy Waseno ( Penderita ),Umur 23
tahun, Belum
menikah.,Belum bekerja.
Anak II :
Siti Maisaroh,Umur 18 tahun,Belum menikah, Kuliah di Unair
jurusan Biologi semester 3
Anak III :
Mahdiarto,16 tahun,belum menikah,SMA Kelas 2 di Surabaya.
Nama
Orang Tua dan Pekerjaan :
Ayah : Semu Ekanto,Umur 50 tahun,
Menikah,Purnawirawan
TNI – AL ( SERMA )
Ibu : Sri Wiati, Umur 42 tahun,Menikah, Ibu rumah
tangga
Faktor organik :
Mata sebelah kiri Miopi
Riwayat hidup :
Penderita melalui TK, SD, SMP,
STM, dengan lancar.
Status Interna :
Mata sebelah kiri Miopi.
Status Neurologis : Dalam Batas Normal
Status Psikiatri :
Kesan umum :
Wajah tampak sesuai dengan umur, Cara berpakaian
kurang rapi, sopan, ada kontak mata.Berkaca
mata Miopi.
Kontak :
(+), verbal, Irrelevan, Tidak lancar
Kesadaran :
Berubah
Afek/emosi :
Dangkal
Orientasi (W/T/O)
: Baik
Proses berpikir : Bentuk :
Non Realistik
Arus : Bloking
Isi :PTM (+), Waham Kejaran (+),
Waham
curiga (+),Waham Bizarre (+)
Persepsi :
Halusinasi dengar (+),Halusinasi Optik (-).Ilusi (-)
Kemauan :
Aspek sosial : Menurun
Aspek pekerjaan : Menurun
Aspek Perawatan Diri : Menurun
Psikomotor :
Meningkat
Inteligensi : Kesan Cukup
V.
DIAGNOSA
Axis I :
Skizofrenia Hebefrenik
DD : Skizofrenia Paranoid
Axis II :
Pendiam,Tertutup,Suka memendam masalah ,Rajin.
Immatur
Axis III :
Mata kiri Miopi
Axis IV :
Masalah dengan teman kuliahnya.dan
Masalah
keluarga ( tidak dibelikan Motor kesukaannya )
Axis V :
GAF Scale 70-61
VI.
TERAPI
1.
Somatoterapi
Halloperidol 2 x 2,5 Mg
Inj Lodomer 5Mg 2x
2.
Psikoterapi :
·
Menyarankan kepada penderita untuk rajin control
dan teratur minum obat sesuai anjuran dokter.
·
Menyarankan kepada penderita untuk lebih terbuka
menceritakan masalahnya ke orang yang dekat dengannya.
·
Menyarankan kepada penderita supaya lebih dewasa
dalam menghadapi masalah.
3.
Sosioterapi :
·
Menyarankan kepada keluarga penderita untuk
lebih tahu masalah yang dialami penderita.
·
Menyarankan kepada keluarga penderita untuk
lebih mengawasi penderita agar rajin kontrol dan minum obat.
VII. PROGNOSA
1. Faktor
keturunan : Disangkal →
Baik
2. Faktor Premorbid :
Pendiam, tertutup,suka memendam masalah
Immatur, ( Ciri
kepribadian Skizoid ) → Jelek
3. Jenis :
Skizofrenia Hebefrenik → Jelek
4. Onset pengobatan :
Lambat → Jelek
5. Onset usia :
Muda ( 23 Tahun ) →
Jelek
6.Onset timbulnya :
Kronik → Jelek
7. Ada
Stresor : Ringan ( Masalah
Keluarga dan
Masalah dengan teman kampus ) → Jelek
VIII. KESIMPULAN
Jelek
IX. MONITORING
·
Efek samping obat
·
Status psikiatri
X. USULAN
Konsul ke bagian Mata
Test MMPI ulang
Tidak ada komentar:
Posting Komentar